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疾病防治
美国研究:抗菌耐药性的产生和“减抗”的重要性
2019-12-26 荷斯坦奶牛俱乐部网  访问量:55   Dan Shock 译者 王永康  [ 字号: ]

Dan Shock 译者 王永康

 
“轻率而不顾及他人而使用青霉素治疗的人,对于有人因青霉素耐药性微生物的感染而死亡负有道德上的责任。我希望能够防止这种邪恶”。发明青霉素的苏格兰医生和微生物学家Alexander Fleming如是说。
这是来自一位男士的有力言词,他的发明或发现本质上改变了现代医学,传染病已经从死亡的主要原因转变为可治疗的疾病。
随着抗生素预防了危及生命的手术后感染,外科医生就能够开展越来越复杂的外科手术。最后,人类赢得了抗瘟疫和疫病斗争的重大胜利,……或者我们是如此认为的。
但真如Alexander Fleming爵士所预测的那样,我们的“神奇药物”开始变得不那么有效了。表1概述了在广泛引入抗生素以后,通常开始鉴别出抗菌耐药性(AMR)的相对较短时间。
表1
 
上述系相对于每种抗微生物药物上市的抗菌耐药性发生的时间表。青霉素在1943年广泛普及应用前,已在有限地使用,特别在二次世界大战前期。
什么是抗菌耐药性(AMR)?
当我们谈论AMR的时候,AMR指的是微生物(细菌、真菌,寄生虫和病毒)在用于杀灭它们或限制它们生长的化合物存在的情况下,发生了有存活能力的现象。这些微生物(我们的讨论,主要集中在细菌)不仅能够存活,而且还能够将它们的耐药性机制传递给其他细菌,因而可能在不同的菌群和细菌品种(以及可能在动物和人类之间)散播抗药或耐药性。
为什么AMR很重要?
据估计,仅在美国,就有超过200万个病例是由AMR细菌感染造成的,导致约23000人的死亡。当将重点转向全世界的数字时,由于AMR细菌的感染,该数字高达70万人因AMR感染而死亡。
事实上,如果AMR继续不受控制,至2050年大约有1000万人可能因AMR感染而死亡。实质上,如果不立即采取有效的措施和解决问题的行动,我们可能恢复到抗生素以前的年代。
为什么担忧奶牛场?
因为AMR不仅仅是一个医院里的问题。畜牧业为了治疗和预防疾病,每年使用非常大量的抗菌药;生产的全部抗生素中,约有80%用于畜禽。
当然,这一数字的很大一部分是莫能菌素(一种未用于人类医学的促生长药物和抗球虫药物),但在畜牧业上仍然有相当大比例的抗菌药在人类医学上具有非常重要的应用。
AMR细菌可以通过几种方式,在动物和人类之间传播(图1)。
 
图1  抗生素耐药性如何散播的例子
我们都知道,与治疗动物直接接触的人往往处于传播的较高风险中。此外,AMR细菌可能污染我们食用的动物产品(低水平)和整个环境,从而增加了耐药性的储存能力和传播潜力。
虽然动物对人类AMR的发生和传播之间有着潜在或可能的联系,但没有数据表明相对于其他潜在来源的风险程度。然而不管怎样,使用和开具抗生素处方的每个人,都应该在制订和实施解决的方案中分担各自的责任或作用。
耐药性都柏林沙门氏菌:对人和牛的威胁
近些年来,有多重耐药性的都柏林血清型肠道沙门氏菌,已经成为乳用幼畜疾病的主要原因。犊牛的征候,范围自体温升高(发热),呼吸道疾病和对抗生素的不良应答直至死亡。
牛是这些细菌的主要储存宿主,经常携带和排出细菌而不显示临床症状。一个重大的问题就是人畜共患病(自动物至人类的感染),因为牛及其肉类和乳制品,都是人类感染都柏林沙门氏菌的主要来源。
虽然都柏林沙门氏菌的发病率低(每10万人约0.042个病例),但是2013年的发病率几乎是1968年的8倍,而其他血清型的沙门氏菌病发生率一直保持稳定。
更为严重的是,相对于其他血清型的沙门氏菌,都柏林沙门氏菌的感染对人的危害更大(表2)。这对于那些食用生鲜牛奶的人风险特别高,因而也是牛奶巴氏杀菌的另一个原因。
表2 美国1968-2013年人类都柏林沙门氏菌感染与其他血清型沙门氏菌感染的结果比较
 
我们的重点在于预防或限制都柏林沙门氏菌的引入和传播的生物安全措施,以及各个农场之间抗生菌的明智使用,这些对于控制多重耐药性都柏林沙门氏菌的发生和传播都十分重要。
每一次当我们走向药柜并用抗生素治疗一头母牛时,我们都有可能选择了能够存活和传播其耐药性的耐药细菌。每一个剂量或每一次注射或服用都有其后果。
我们可以做些什么?
1.转变思维方式。首先和最为重要的,我们需要摆脱有些人的错误想法。每个使用抗生素的人,为了确保未来几年的药物有效性,都需要以负责任的方式这样做。
2.减少使用。最近发表了当前最著名,影响深远和最全面的一个研究,该研究评估了现有的文献,认为减少抗菌药物在动物中的应用,具有减少对动物和人类AMR的重要作用。
具体而言,抗生素的限制使用导致动物AMR流行率有10%~15%的减少,对人类AMR有20%的降低(主要是与农场动物接触的人群)。减少使用抗生素确实有所作用。
3.避免使用极为重要的抗菌药物。因为这些都是用于治疗人类最具侵袭性感染的药物。人类如果对这些药物没有作用或效果,就没有其他别的办法了。这些药物包括了第三代的头孢菌素、氟喹诺酮类、大环内酯类和多粘菌素类。
世界卫生组织(WHO)建议这些药物不得用于食品生产动物,以便将它们保留用于人类。在奶牛上,唯一广泛使用的药物是头孢噻呋,该药物在奶牛上没有牛奶的停药期,用于治疗包括肺炎、子宫炎和腐蹄病在内的各种感染。
幸运的是,应该还有许多其他的替代品,如青霉素,阿莫西林和四环素。应该与你的兽医师讨论研究,针对特定的情况给予适当治疗。
4.建立兽医师和生产者之间的一种强力咨询相关。
◆预防感染是减少使用抗生素的关键。保持牛舍和牛体的干净、舒适、安静和一致的策略,在确保健康方面还有很多的路要走。
◆标准的操作步骤,应该是以系统、全面和实用性为基础的,并着眼于评估和保持合理和合规性。
◆为了确保抗生素的应用效果应该增加诊断试验的使用。如果如此,应该进行有选择性的针对治疗。
◆用抗生素预防健康动物已经成为一种不可接受的做法,而全面地毯式的干奶母牛治疗是奶牛生产中可以改进的一个重要领域。在与一种乳头内封闭剂一起使用时,选择性地仅治疗在干奶时有感染的那些母牛,是减少抗生素使用而不影响乳房健康的一种有效手段。
“抗生素耐药性的产生是我们随便使用抗生素的一种习惯所造成。我们都知道改变习惯是多么艰难。但是,作为一个社会,我们有责任改变这种习惯。人们在过去不系安全带,在公共场所或建筑物内吸烟。我们已经不再做这些了。我们已经确定了做那些事情的昂贵代价,它们具有破坏性,不符合我们的最佳利益。我们既然已经改变了社会规范,我们也可以改变随便使用抗生素的习惯。”这是一位公共卫生记者Maryn Mckenna在2015年3月的演讲。
我们都生活在一个相互联系和相互关联的世界里,从医生和患者,到生产者和兽医师,再到政治家,官员和广大公众,我们都在使用抗生素。因此,我们每一位都可以在解决AMR这一至关重要的问题上发挥各自的作用。
(本文译自Progressive Dairyman 2018年第13期,第82-84页。)
 





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